姓  名

性别

婚姻状况

考生照片

出生日期

民    族

政治面貌

籍    贯

证件类型

证件号码

通讯地址

联系电话

（固定电话及手机）

邮政编码

毕业学校

最后学位

所在院系

最后学历

所学专业

第二外语语种

何时、何地、

何原因受过何种奖励

发表论文和

其它科研成果情况

何时、何地、

何原因受过何种处罚

家 庭 主 要 成 员

姓  名

与本人关系

在何单位工作、任何职务

联 系 电 话

学习与工作经历（高中毕业后起）

起止年月

学   习   或   工   作   单   位

任 何 职 务

—

—

—

我保证所提交的以上信息真实准确，并愿意承担上述信息虚假所带来的一切责任和后果。（签字前，请认真核查以上内容）

申请人签名：

以下由推荐单位填写

兹证明申请人所在专业共有同年级学生  人,该生学习成绩总评名次第   名,专业综合排名第   名，该生已获得我校推免生名额(勾选)，特此推荐。

所在院系推荐意见（盖章）：                     学校教务部门推荐意见（盖章）：

负责人签字：                                      负责人签字：

年    月    日                                  年    月    日

以下由招生单位填写

培养单位录取意见（盖章）：                          学校录取意见（盖章）：

负责人签字：                                       负责人签字：

年    月    日                                  年    月    日