腹股沟疝

　　(一)概念

　　腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。

　　腹股沟疝：发生在腹股沟区的腹外疝，包括斜疝(腹股沟管)和直疝(三角)。男性多见，右侧比左侧多见。

　　斜疝：经腹壁下动脉外侧腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管环(皮下环)，进入阴囊。斜疝最多见，占腹外疝75%-90%，占腹股沟疝85%-95%。

　　直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，不进入阴囊。以老年人多见。

　　(二)发病机制

　　1.先天性解剖异常：鞘突不闭锁或闭锁不全，成为先天性斜疝的疝囊。

　　2.后天性腹壁薄弱或缺损：腹横筋膜薄弱或缺损;腹横肌和腹内斜肌发育不全。

　　(三)临床表现

　　1.斜疝

　　腹股沟区有一突出的肿块;咳嗽、站立、行走时可降至阴囊或阴唇部。

　　①易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶尔有胀痛外，并无其他症状。

　　②难复性斜疝：在临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。

　　③滑动性斜疝：除了不能完全回纳外，有消化不良和便秘症状。

　　④嵌顿性疝：为强力劳动或排便等腹内压骤增后，疝块突然增大，并伴有明显疼痛;肿块不能回纳;肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物为大网膜，局部疼痛常较轻微;嵌顿内容物为肠袢，局部疼痛明显，可伴机械性肠梗阻表现;肠管壁疝(Richter)嵌顿时，局部肿块不明显，不一定有肠阻梗表现，被忽略。

　　⑤绞窄性疝：临床症状严重。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织急性炎症;严重者可发生脓毒症。

　　2.直疝

　　①常见于年老体弱者，病人直立时，在腹股沟内侧出现半球形肿块，不伴疼痛。

　　②疝囊颈宽大，平卧后疝块多自行消失。

　　③直疝疝囊绝不进入阴囊，极少发生嵌顿疝。

　　④内容物常为小肠或大网膜。

　　⑤膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝。

　　(四)鉴别诊断

　　1.睾丸鞘膜积液

　　局限在阴囊内，不能扪及实质感的睾丸，透光试验阳性。

　　2.交通性鞘膜积液

　　站立时增大，平卧时缩小，透光试验阳性。

　　3.精索鞘膜积液

　　较小，位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。

　　4.隐睾

　　睾丸下降不全，较小，挤压有胀痛感，阴囊内睾丸缺如。

　　5.急性肠梗阻

　　患者、以肠梗阻起病，尤其病人肥胖或者疝块较小，容易漏诊疝的存在，最终容易导致绞窄发生。

　　(五)治疗

　　1.非手术治疗：1岁以下婴幼儿;年老体弱者;伴严重疾病禁忌手术者。

　　2.手术治疗

　　慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水，合并糖尿病，术前先处理，防止术后复发。

　　⑴疝囊高位结扎：适用于所有腹外疝者。单纯疝囊高位结扎适用于婴幼儿和绞窄性斜疝并感染者。结扎水平低于疝门所在水平，实质上将较大疝囊转化为较小疝囊。

　　⑵加强或修补腹股沟管管壁：

　　①Ferguson法是加强腹股沟管前壁最常用的方法。

　　精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带,消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙，仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁健全者。

　　②腹股沟管后壁

　　a.Bassini法，提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上;

　　b.Halsted法，把腹外斜肌腱膜在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间;

　　c.McVay法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上;

　　d.Shouldice法，修补腹横筋膜。

　　⑶无张力疝修补术使用人工合成网片材料

　　①传统疝修补术缺点：缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛;自体组织因胶原代谢缺陷而不够坚固;将不同性质组织缝合在一起，彼此之间愈合力差。

　　②无张力疝修补术优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点;潜在的排异和感染风险。

　　⑷经腹腔镜修补术

　　经腹膜前法(TAPA)、完全经腹膜外法(TEA)、经腹腔补片植入技术(IPOM)、单纯疝环缝合法。

　　3.嵌顿性和绞窄性疝处理原则

　　⑴嵌顿性疝具备下列情况者可先进行手法复位

　　①嵌顿时间3-4h内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;

　　②年老体弱或伴其他较严重疾病而估计肠袢未绞窄坏死者。

　　复位方法：头低足高;吗啡或杜冷丁用于止痛、镇静、松弛腹肌;托起阴囊，轻柔的将疝块推向腹腔，另一手轻柔按摩浅环和深环复位后严密观察腹部情况，如有腹膜炎或肠梗阻表现，尽早探查。

　　⑵嵌顿性疝原则上紧急手术治疗，以防肠管坏死并解除肠梗阻症状。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力。判断嵌顿肠管的生命力前扩张或切开疝环，在解除疝环压迫前提下，根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。如果肠管坏死，切除该肠管并进行一期愈合。若未坏死，应回纳肠管，结扎修补。

　　⑶绞窄性疝内容物已死，更需紧急手术。

　　4.复发性腹股沟疝的处理原则

　　⑴真性复发疝：技术问题或病人本身原因，手术部位再发;解剖部位及疝类型，与初次手术的疝相同。

　　⑵遗留疝：除初次手术处理的疝外还有另外的疝，也称为伴发疝，其较小，临床上未发现，术中未进行彻底探查，成为遗留疝。

　　⑶新发疝：初次手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝的修补手术也是成功的。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。

　　5.疝再次修补手术的基本要求

　　由经验丰富的、能够做不同类型疝手术的医师施行;所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所见来决定，辨别复发类型并非必要。